BULLETIN D’ADHESION POUR L’ANNEE 2010

ADHERENT Personne en situation d’ Handicap:

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Accompagnateur  (SVP à noter impérativement sur les Bulletins lors des sorties)

Parent, Représentant, Tuteur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse postale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tél.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile: . . . . . . . . . . . . . . . . .

Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sport/Loisir pratiqué : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Possède un véhicule (autonome): oui – non

Activités souhaitées : promenade – sport – animations découvertes – raid

Divers ou suggestions :

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Pour l’année 2010, la cotisation a été fixée à 15 €.

Signature Adhérent, Représentant légal, Tuteur,

Trace Évolution C/O Annie Hamaoui
Mairie de Trilport5 rue du Général De Gaulle 77470 TRILPORT
Tél. 06.22.53.61.58
email: trace.evolution@gmail.com
Website: http://www.trace-evolution.fr

PS VEUILLEZ SELECTIONNER LE TEXTE ET FAIRE UN COPIER/COLLER SUR UNE PAGE WORD VIERGE L’IMPRIMER ET L’ENVOYER A L’ADRESSE CI-DESSUS